۷۹/۷ ۸۲/۹۳

کارگاهی

قبل از آموزش

۵۶/۱۴ ۲۸/۳۶

P < 0/001

بعد از آموزش

۳۵/ ۷ ۹۴

* آزمون تی جفتی
نمودار شماره۴-۶.مقایسه قبل با بعد ازآموزش دانش پرستاران
فصل پنجم
فصل پنجم
بحث ونتیجه گیری
در این پژوهش، ابتدا بعضی از مهمترین عواملی را که در پیش‌گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور نقش داشته و به‌طور مستقیم با عملکرد پرستاران مرتبط بود، در ICU های مورد مطالعه و با بهره گرفتن از روش‌های خودگزارش‌دهی، سنجش دانش و مشاهده‌ی عملکرد پرستاران جمع‌ آوری شد و بعد از آموزش به دو روشِ چهره به چهره وکارگاهی، مجددا با روش‌های ذکر شده پرستاران ارزیابی شدند، در حالی‌که در مطالعه قندیل و طنطاوی در مصر که بر روی ۱۵۰ پرستار از ۶ ICU مختلف با بهره گرفتن از دو ابزار پرسش‌نامه‌ی خودگزارش‌دهی وچک لیست مشاهده، انجام گردیده بود، اطلاعات مربوط به پیش‌گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور توسط پرستار با دو ابزار فوق در یک مقطع زمانی جمع‌ آوری و۶ ICU با هم مقایسه شده بودند. در این مطالعه دانش پرستار لحاظ نشده بود و آموزشی نیز وجود نداشت. ولی اطلاعات گردآوری شده می توانست در برنامه‌ریزی در پیش‌گیری از VAP موثر باشد.
در این قسمت به بحث در مورد جزئیاتِ نتایجِ به‌دست امده در پژوهشِ حاضر می پردازیم:
۵-۱. مشاهده
۵-۱-۱. فشار کاف‌های لوله‌ی نای یا تراکئوستومی
مشاهدات نشان داد که، فشار کاف‌ها که باید هر ۸ ساعت یک‌بار کنترل شود، فقط یک ‌بار در ۲۴ ساعت کنترل می‌شد و علاوه بر آن، فشار کاف‌ها بسیار بالاتر از میزان طبیعی آن بود. در این میان بیماران بخش های دیگر مثل اتاق‌عمل یا اورژانس که به ICU منتقل می‌شدند، اکثرا فشار کاف‌هایشان بالاتر از میزان استاندارد بود. در مورد کنترل فشار کاف‌ها، آموزش پرسنل موفقیت‌آمیز بود و با همکاری مسئولین، تنظیم کاف‌ها به‌صورت ۸ ساعته انجام شد. اگرچه در ابتدای تنظیم فشارها توسط پرسنل، با کاهش بیش از اندازه (کمتر از ۲۰ سانتی متر اب ) در بعضی موارد مواجه بودیم ولی این مشکل با آموزش و تمرین مجدد پرسنل حل گردید . در مطالعه‌ی مارتین و همکاران که در برزیل با عنوان تاثیر آموزش بر فشار کاف‌ها در بخش مراقبت های ویژه انجام شده بود، ۶/۱۱ درصد از بیمارانِ دارای لوله‌ی نای قبل از آموزش، فشارکاف نامناسب داشتند، درحالی‌که بعد از آموزش به ۶/۵ درصد کاهش یافته بود. ولی در مطالعه‌ی ما متوسط کاف‌هائی که فشارشان نامناسب بود در دو گروه قبل از آموزش ۷۰ درصد بود درحالی‌که بعد از آموزش به۷/۲۳ درصد کاهش پیدا کرد. و این به این معنی است که در ICU های مورد مطالعه ما حدود۷ برابر بیشتر از ICU های مورد مطالعه برزیل فشار کاف‌ها نامناسب و خطر ناک است.
۵-۱-۲. ضد عفونی وشستن دست
انجام این مهم یعنی همان شستن دست و ضدعفونی، که یکی از مهمترین عوامل کنترل عفونت و پیش‌گیری از پنومونیِ وابسته به ونتیلاتور است، درپرسنلِ مورد مطالعه‌ی ما قبل از آموزش بسیار ناچیز بود (حدود۸/۲% ). وبعد از آموزش نیزاگرچه افزایش پیدا نمود ولی تغییرات آن معنی دار نبود(حدود۷/۵%).با توجه به اظهار نظر مسئولین کنترل عفونت بیمارستان مبنی بر اینکه آموزش روش دست شستن وضد عفونی دست واهمیت بالینی آن در کنترل عفونت بارها ارائه گردیده است وپرستاران در این رابطه اطلاعات کافی دارند، شاید بتوان دلیل عدم نتیجه گیری مطلوب این مورد را به علل زیر نسبت داد:باور ونگرش منفی پرستاران در این مورد، حجم زیاد کار پرستار وداشتن بیش از یک بیمار در ICU (ICU های مورد مطالعه‌ی این پژوهش به این شکل اداره می‌شد)، بی انگیزگی پرستار در مراقبت از بیمار به‌علل حقوق و مزایای پایین، عدم کنترل کافی مسئولینِ پرستاری وکنترل عفونت،کمبود وسایل و لوازم مورد نیاز ، کمبود روشوئی وفاصله زیاد انها تا تخت بیماران و…
۵-۱-۳. آماده بودن مایع ضدعفونی ومناسب بودن سرتخت بیمار
بالا بودن سر تخت درصورت نداشتن ممنوعیت به میزان ۳۰ تا ۴۵ درجه و آماده بودن مایع ضدعفونی در مجاورت تخت بیمار در این پژوهش، هم قبل از آموزش و هم بعد از آن، توسط دو گروه به‌خوبی رعایت می‌شد و در این زمینه مشکلی مشاهده نشد.
۵-۱-۴. تعویض فیلتر ضد باکتری
درمورد تعویض به‌موقع فیلتر ضد باکتری که طبق دستورالعمل کارخانه‌ی سازنده، هر۴۸ ساعت یک‌بار تعویض می گردید، بعد از آموزشِ ما در دو گروه، شاهدِ بهبودی نسبی تعویض به‌موقع بودیم ولی فقط در گروه کارگاهی معنی دار بود.
۵-۱-۵. ساکشن انجام نشده‌ی پرستار
از آن‌جایی که علت اصلی ایجاد پنومونیِ وابسته به ونتیلاتور، آسپیراسیون و میکروآسپیراسیونِ ترشحات حلق ، دهان و معده است، در ارزیابی و مقایسه‌ی میزان ساکشن انجام نشده‌ی پرستار قبل و بعد از آموزش، ساکشن های انجام نشده بعداز آموزش کاهش چشمگیر داشت؛ که دلیل آنرا می توان در اطلاعات ناکافی پرستاران ، قبل از آموزش در این مورد و تاکید زیاد پژوهش ‌گر حین آموزش‌ها به تاثیر انجام ساکشن ها در پیش‌گیری از آسپیراسیون ونهایتا پیشگیری از VAP ، جستجو کرد .
۵-۲. خودگزارش دهی
فرم خودگزارش دهی که توسط پرستاران یک هفته بعد از آموزش تکمیل گردید، حاوی نکات زیر بود:
اکثر پرستاران در دوگروه اعلام داشتند که در یک دوره‌ی ۲۴ ساعته، بیماران ۳ بار دهان شویه با کلروهگزیدین گرفته و۳ بار مسواک می شوندو همچنین اکثر آن‌ها اعلام کرده اند که برای امور بهداشتیِ دهان بیمار، همیشه دست‌کش می پوشند و قبل از خارج سازی لوله‌ی نای، ته حلق را ساکشن می‌کنند و بالا گذاشتن سرتخت به میزان ۳۰ تا ۴۵ درجه را درصورت نداشتن ممنوعیت انجام می دهند در حالیکه در پژوهش مشابه آن که در مصر توسط قندیل وهمکاران انجام گردیده بود کمتر از ۵۰% پرستاران به سه سوال آخر جواب مثبت داده بودند.

( اینجا فقط تکه ای از متن فایل پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

۵-۳. دانش پرستاران در پیش‌گیری از VAP
در پژوهش مهر علی و همکاران که در باره‌ی میزان دانش مبتنی بر شواهد پرستاران در پیش‌گیری از پنومونیِ وابسته به ونتیلاتور قبل و بعد از آموزش انجام شده بود، دانش پرستار با ابزار پرسش‌نامه ، یک‌بار قبل از آموزش، بار دوم دقیقا بعد از آن سنجیده شده بود. ولی در پژوهش حاضر، برای ارزیابی هرچه بهترِ آموزشِ داده شده در حافظه‌ی دراز مدت پرستاران، این پرسش‌نامه‌ها یک هفته بعد از آموزش تحویل داده شد و دانش پرستاران در پیش‌گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتورارزیابی گردید و دانش پرستاران در دو گروه در قبل از آموزش با بعد از آن تغییر چشمگیری داشت. (نمودار شماره ۴- ۶)
۵-۴. مقایسه‌ی قبل با بعد آموزشِ هر گروه
در مقایسه‌ی قبل با بعد هر گروه به‌طور جداگانه، همان‌طور که ذکر گردید در بعد از آموزش موفقیت چشمگیری در موارد زیر مشاهده شد: کاهش درصد فشارهای‌ نامناسب وخطر ناک کاف ، کاهش ساکشن‌های انجام نشده، افزایش تعویض فیلتر ضد باکتری و افزایش دانش پرستار.
برخی موارد مورد مطالعه، هم قبل و هم بعد از آموزش مناسب بود مانند: آماده بودن مایع ضد عفونی در مجاورت تخت بیمار و مناسب بودن سر تخت.
ولی در بعضی موارد دیگر، هم قبل از آموزش ضعف مشاهده شد و هم بعد ازآموزش نیز تغییری معنی داری نداشت؛ مانند: دست شستن و ضدعفونی کردن دست.
۵-۵. مقایسه‌ی گروه چهره به چهره با کارگاهی
اگرچه آموزش به روش چهره به چهره وکارگاهی بر اکثر متغییرهای مورد مطالعه در پیش‌گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور موثر بود ولی در مقایسه‌ی دو گروه با یک‌دیگر در قبل از آموزش و همچنین بعد از آن، تفاوت معنی داری مشاهده نشد که این می‌تواند به‌علت ماهیت آموزش در این دو روش باشد که با هم تفاوت آن‌چنانی نداشت. چرا که محتوای آموزش در آموزش کارگاهی و چهره به چهره یکی و فقط تعداد افراد در گروه کارگاهی بیشتر بودند؛ در نتیجه زمان بیشتری نیز برای بحث در گروه کارگاهی صرف ، ولی در گروه چهره به چهره به‌علت تعداد کمتر، زمان کم‌تری نیز گرفته می‌شد.
۵-۶.نتیجه گیری
پایش و ارزیابی بخش مراقبت های ویژه از نظر میزان رعایت اصول پیش‌گیری از پنومونیِ وابسته به ونتیلاتور، امری ضروری و آموزش پرستاران در جهت پیش‌گیری از این بیماری بسیار موثر است و در این میان، بررسی فشار کاف‌ها، دست شستن و ضدعفونی کردن دست‌ها و ساکشن های انجام نشده، توجهی ویژه را می طلبد.
۵-۷. کاربرد پ‍‍‍ژوهش در حرفه‌ی پرستاری
اولین دست‌آورد این پژوهش آن است که ICU ها احتیاج به پایشِ منظم عملکردِ پرسنل، به‌ خصوص پرسنل پرستاری به‌خاطر ارتباط تنگاتنگ و موثرشان با بیماران را دارد، تا به این وسیله از میزان اجرای استانداردهای مراقبت‌های پرستاری توسط پرسنل اطمینان حاصل کرده وکاستی ها و مشکلات را با آموزشِ موثر بهبود بخشیم.
فشار کاف‌های لوله‌ی نای و تراکئوستومی در بیماران ICU باید بیش از پیش پایش شوند، پر کردن کاف‌ها بدون مانومترِ مخصوص، معمولا به فشار غیر مجاز کاف منجر می شود و این مشکل، علاوه بر درگیری اغلب ICU ها شامل اتاق‌های عمل و اورژانس‌ها و سایر بخش‌ها نیز می گردد که لازم است مسئولین علاوه بر فراهم نمودن مانومتر مخصوص برای تمام بخش ها، آموزش لازم را نیز به پرستاران ارائه نمایند.
این پژوهش نشان داد که به شستن دست و ضدعفونی آن که مهمترین عامل در پیشگیری از انتقال میکروارگانیسم ها است،کم توجهی می‌شود .پس لازم و حیاتی است که مسئولینِ مربوط، به گونه ای برنامه‌ریزی نمایند تا پذیرش این امر توسط پرسنل افزایش یابد.
۵-۸.پیشنهادات جهت پژوهش‌های آینده
بررسی تاثیر آموزش پرستاران بر بروز VAP در ICU
مقایسه تاثیر آموزش به روش فعال و غیر فعال بر عملکرد پرستاران در پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور