تکراری

آرامش

کاهش گذرای درماندگی

تقویت

شکل ۲-۱ چرخه معیوب اختلال وسواسی- اجباری ؛ بر گرفته از: پیاسنتینی و لنگلی (۲۰۰۴)

در دهه ۱۹۸۰، با انتشار اثر راچمن و هاجسون درباره وسواس، با عنوان، «وسواس­ها و اجبارها»، ناهماهنگی­هایی در توضیح رفتاری وسواس رخ نمود. شواهد نشان می­داد:

– اغلب وسواس­های ناشی از یادگیری آسیب­زا نیستند.

– ممکن است چندین وسواس هم زمان با هم رخ دهند.

– ممکن است محتوا و کانون وسواس­ها دائماً تغییر کند.

در بعضی موارد اجبارها ناآرامی ذهنی ناشی از وسواس را کم نمی­کنند و حتی ممکن است بر آن بیفزایند.

عواملی مانند حضور درمانگر می ­تواند تجربه بیمار از وسواس را تغییر دهد. توزیع محتوای وسواس­ها غیر تصادفی است. برخلاف آنچه تصور می­ شود، شدت وسواس­های بدون اجبار آشکار، بیشتر از وسواس­های همراه با اجبار است. به سختی ‌می‌توان این ویژگی­های وسواس را با مدل رفتاری متداول این اختلال تطبیق داد. وجود این کاستی­ها و هم­چنین حضور ناآشکار شناختارهای ناکارآمد در وسواس، ‌به این نتیجه انجامید که پدیده ­های وسواسی را نمی­ توان به طور کامل با نظریه رفتاری توضیح داد و در نتیجه، جنبه­ های شناختی در نظریات و، پژوهش­های مربوط به وسواس بیشتر مورد توجه قرار گرفت (رکتور و بک، ۲۰۰۱؛ کلارک، ۲۰۰۴، کلارک و پردون، ۲۰۰۴).

۲-۶-۲٫ نظریه­ های شناختی اختلال وسواسی- اجباری

در رفتار درمانی، عوامل شناختی دخیل در وسواس مستقیماً هدف درمان قرار نمی­گیرند، اما به دلیل اینکه افکار مزاحم و درمانده کننده، و باورها و فرض­های همراه این افکار در تظاهر وسواس نقش برجسته­ای دارند، درمانگران ‌به این نتیجه رسیدند که شناخت درمانی وسواس برای کاهش وسواس­ها و اجبارها، از طریق درمان مستقیم و صریح باورهای ناکارآمد و ارزیابی­های منفی دخیل در ایجاد نشانه­ های این اختلال شکل گرفت. نظریه شناختی- رفتاری وسواس مبتنی بر این اندیشه است که افکار وسواسی ریشه در افکار مزاحمی دارند که در افراد بهنجار هم دیده می­شوند و از نظر کیفی با آن ها متفاوت نیستند. افکار مزاحم (که از نظر محتوا از وسواس­های بیمارگون قابل افتراق نیستند) تقریباً در ۹۰ درصد از جمعیت عمومی روی می­ دهند (سالکوویس و هریسون^[۸۹]، ۱۹۸۴). ‌بر اساس نظریه شناختی، تفاوت اساسی بین افکار مزاحم بهنجار و وسواس­ها در معنایی است که افراد وسواسی به افکار مزاحم خود می­ دهند. بیماران وسواسی این افکار را نشانه­ای از آسیب احتمالی می­بینند که ممکن است به خودشان یا دیگران برسد و نیز فکر ‌می‌کنند که آنان ممکن است در قبال این آسیب (یا پیشگیری از آن) مسئول باشند (رکتور و بک، ۲۰۰۱). به علاوه، وجود سویمندی­های فرد ویژه در پردازش اطلاعات مرتبط با تهدید در اختلال­های اضطرابی نشان داده شده است و مطالعات متعددی رمزگذاری ترجیحی اطلاعات هماهنگ با نگرانی­های بیمار درباره موقعیت (مثل حساسیت بیش از حد به نشانه­ های تهدید) را مطرح کرده ­اند (کلارک، ۲۰۰۴).

اولین بار نظریه شناختی مک­فال و والرشیم^[۹۰] (۱۹۷۹) درباره وسواس مورد توجه قرار گرفت. در این نظریه، وسواس به دنبال ارزیابی اولیه تهدید (که در آن احتمال وقوع و شدت عواقب منفی همراه با رویدادهای ناخوشایند را بیش از اندازه برآورد می­ کند) ایجاد می­ شود. اجبارها، آیین­ها و رفتارهای وسواسی جادویی به عنوان موثرترین راه برای کاهش این تهدید ادراک شده و به علت ناتوانی برای مقابله با آن ها ایجاد می­شوند (کلارک، ۲۰۰۴).

۲-۶-۲-۱٫ نظریه شناختی سالکوسکیس

سالکوسکیس اولین مدل رفتاری- شناختی جامع درباره اختلال وسواسی- اجباری را ، مطرح ‌کرده‌است (سالکوسکیس و وارویک^[۹۱]، ۱۹۸۵). سالکوسکیس معتقد است زمانی که افکار مزاحم، عقاید ناکارآمد درباره میزان مسئولیت فرد در قبال سلامتی خود و دیگران را فعال می­سازد شدت و فراوانی آن­ها افزایش می­یابد. او معتقد است این عقاید نقش مهمی در افزایش مسائل وسواسی دارند، زیرا سبب به وجود آمدن پیش ­بینی­های منفی درباره افکار (مانند داشتن چنین افکاری بدین معنا است که من می­خواهم آن­ها را انجام دهم) و در پی آن سبب پیدایش این باور می­ شود که فرد باید برای جلوگیری از این اعمال، در رابطه با افکارش کاری کند (فعالیت­های خنثی­ساز مانند بازداری، جستجوی ایمنی، اجتناب و اعمال اجباری). از طرف دیگر فعالیت­های خنثی­ساز خود سبب ثبات عقاید ناکارآمد و سبب بروز بیشتر افکار مزاحم می­شوند و رد افکاری که مورد غفلت قرار گرفته بودند دوباره پیگیری شده و مورد توجه قرار می­ گیرند و در نتیجه آن، فراوانی قبلی این افکار افزایش می­یابد، افزایش این افکار نیز خود به عنوان مدرکی دال بر مهم و با اهمیت بودن این افکار و اینکه بایستی به آن ها توجه کرد در نظر گرفته می­شوند.

بازداری افکار راهبرد مقابله­ای مسئله ساز در این رابطه در نظر گرفته می­ شود. ‌بر اساس تحقیق وگنر و زناکس^[۹۲] (۱۹۹۴)، بازداری فکر به طور متناقض موجب افزایش افکار مزاحم می­ شود. پیدایش مجدد این افکار شاید به دلیل کاهش حالات خلقی باشد، که موجب آسیب­پذیری کنترل فکر و افزایش پیش ­بینی­های منفی می­ شود. اگر افکار منفی که ‌به این طریق برانگیخته می­شوند دارای محتوایی غیر از مسئولیت­ پذیری باشند تبدیل به وسواس نمی­شوند، گرچه شاید موجب پیدایش اضطراب کلی یا خلق افسرده گردند. ‌بنابرین‏ به اعتقاد سالکوسکیس بیش ارزیابی عقاید مرتبط با مسئولیت­ پذیری برای پیدایش افکار وسواسی، لازم و احتمالاً کافی ‌می‌باشد. این احساس مسئولیت افراطی می ­تواند اشکال متفاوتی داشته باشد، و می ­تواند گسترده، شدید، شخصی و منحصر به فرد باشد.

تجارب اولیه و زمینه سازOCD

رویدادهای فعال ساز

فرضیات ناکارآمد

افکار مزاحم، تصورات و تکانه ها

شکل ۲-۲ مدل شناختی سالکوسکیس به نقل از سالکوسکیس و همکاران(۲۰۰۰)

۲-۶-۲-۲٫ نظریه شناختی راچمن

در این نظریه چنین تصور می­ شود که وسواس­ها از سوء تعبیر فاجعه­آمیز افکار مزاحم فرد ناشی می­شوند. لذا وسواس­ها تا زمانی که این سوء تعبیرها ادامه دارند، تداوم می­یابند (راچمن، ۱۹۹۷). ‌بر اساس این نظریه، نخست رابطه و پیوند کارکردی بین شناخت و اضطراب نشان داده شده است (اهلرس^[۹۳]، ۱۹۹۳). دوم، بیماران اهمیت اغراق­آمیزی ‌به این افکار نسبت داده، آن ها را وحشتناک، تهدید کننده و خطرناک در نظر می­ گیرند (فروستون، لادوسر، تیبدو و گاگنون^[۹۴]، ۱۹۹۳) در این نظریه به محتوای وسواس­ها توجه بیشتری شده است. وسواس منجر به توصیف­ها و متعاقب آن یک سری تفسیرهایی از این توصیف­ها می­ شود. تفسیرهای انجام گرفته باعث ترس و آشفتگی شده و این­ها سبب بروز پیامدهایی مثل خنثی­سازی یا اجتناب رفتاری می­ شود، و این پیامدها باعث تقویت وسواس­ها می­شوند. تلاش برای خنثی­سازی در این مدل اهمیت خاصی دارد. هرچه اجبارها و خنثی­سازی­ها موفقیت­آمیزتر باشند، یعنی در کاهش اضطراب و ناراحتی بیمار موثرتر باشند تمایل به اعمال اجباری افزایش خواهد یافت (راچمن، شفران، میشل، ترنت، تیچمن^[۹۵]، ۱۹۹۶).

سوم، سوگیری­های شناختی خاصی در بیماران مبتلا به اختلال وسواسی- اجباری وجود دارد.