• جنس مرد زن

• تحصیلات :……………… ۳- تحصیلات همسر:……………………

• سال تولد: …………………. ۵- سال تولد همسر: ……………………

۶- شغل :………………. ۷- شغل همسر :……………………..
۸- سال ازدواج: ……………………….
۹- آیا با همسر خود خویشاوند هستید؟ بله ۲- خیر
۱۰- محل تولد : شهر روستا
۱۱- در حال حاضر اعضای خانواده شما که با هم زندگی می­کنید چه تعداد هستند؟. ……………..

• به طور میانگین میزان درآمد خانواده شما در یک ماه چقدر است؟

۱) زیر ۴۰۰ هزار تومان ۲) بین ۴۰۰ تا ۶۰۰ هزار تومان ۳) ۶۰۰ تا ۱ میلیون ۴) ۱ میلیون تا یک و نیم میلیون
۵) یک و نیم میلیون تا ۲ و نیم میلیون ۶) دو و نیم میلیون و بیشتر

• چند بار تا کنون شما (یا همسرتان) حامله شده اید؟ ………………. تجربه حاملگی نداشته ایم

• چند فرزند زنده به دنیا آورده اید؟ ……………………………..چند پسر؟ ……………. چند دختر؟ ………………….

• آیا هیچکدام از فرزندان شما ناخواسته بوده ­اند؟ ۱- بله ۲- خیر

• آیا تجربه سقط جنین داشته­اید؟ ۱- بله ۲- خیر در صورت بلی چند بار؟ …………

• سقط جنین اختیاری بوده یا غیر اختیاری؟ ۱- اختیاری ۲- غیر اختیاری

• کدامیک از روش­های جلوگیری از حاملگی را می­شناسید؟ (اگر بیش از یک مورد بوده است علامت بزنید)

• آی.یو.دی ۲- قرص ۳- دیافراگم، اسفنج، ژله ۴- نورپلانت ۵- کاندوم ۶- دوره اطمینان

۷- روش طبیعی (عزل) ۸- عقیم کردن زنان ۹- عقیم کردن مردان ۱۰- تزریق

• تجربه استفاده از کدامیک از روش­های بالا را دارید؟ عدد موارد استفاده شده را بنویسید. ……………………

• آیا بین ازدواج و تولد اولین فرزندتان، از وسیله جلوگیری استفاده می­کرده یا می­کنید؟بله ۲- خیر

• آیا شما هیچگونه آموزشی در مورد استفاده از تنظیم خانواده و روش­های تنظیم خانواده داشته اید؟ بله ۲- خیر

• این آموزش در کجا به شما ارائه داده شد؟

- مدرسه - دانشگاه - خانه بهداشت یا مرکز بهداشت- مطب دکتر - سایر (ذکر شود)………………

• آیا شما روش­های اضطراری تنظیم خانواده را می شناسید؟ بله خیر چه روشی را می­شناسید؟ ……..

• • • شما برای تهیه و استفاده از روش­های جلوگیری از بارداری در حال حاضر از چه مکانی استفاده می کنید؟

  (( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

۱- بیمارستان دولتی ۲- خانه بهداشت ۳- مرکز بهداشت ۴- کلینیک خصوصی ۵- داروخانه ۶- مطب دکتر زنان

• به نظر شما آیا باید به دختران و پسران مجرد آموزش­های جنسی و شیوه های تنظیم خانواده آموزش داده شود؟

بله ۲- خیر

• در حال حاضر اطلاعات خود در مورد تنظیم خانوده و بهداشت باروری را بیشتر از کجا می­گیرید؟

-دوستان - رسانه ها (تلویزیون و یا مجلات) - مادر خانه بهداشت - اینترنت -سایر ……….

• شما فکر می­کنید داشتن چند بچه برای خانواده­های امروزی، ایده آل ترین حالت است؟ ……………