با بهره گرفتن از آزمون های عصب - روان شناختی استاندارد شده دارک و همکاران (۲۰۰۰) عملکرد ۳۰ بیمار تحت درمان نگهدارنده با متادون و ۳۰ فردی که سابقه مصرف مواد مخدر نداشتند (گروه کنترل) را که از نظر سن، جنس، تحصیلات همتا شده بودند را در عملکرد روانی- حرکتی، پردازش اطلات، توجه، حافظه کوتاه مدت، حافظه بلند مدت و حل مسأله مورد بررسی قرار دادند. عملکرد بیماران تحت درمان با متادون در تمام آزمون ها در مقایسه با گروه کنترل بدتر بود. طیف گسترده ای از اختلالات قابل توجه بود. با این حال نتیجه گیری از این پژوهش بنا بر این ، دلایل محدود است. اول : گروه ها از نظر هوش همتا نبودند. تست مورفین منفی (آزمایش ادرار) قبل از آزمون ها انجام نشده بود و هم چنین نسبت بیشتری از بیماران تحت درمان نگهدارنده با متادون در این پژوهش گزارش کرده بودند که قبل از انجام آزمون ها از انواع مواد مخدر استفاده کرده بودند از جمله بنزودیازپین ها که اثر آن ها مستند شده است که بر آزمون ها خدشه وارد می کنند. در نتیجه افتراق اثرات استفاده از اپیوئیدها از دیگر مواد حاد دشوار است. دوم: یک شیوع بالا از ضربه به سر گزارش شده بود. در بیماران تحت درمان نگهدارنده با متادون ۶۷% و در حالی که در گروه کنترل فقط۲۰% ضربه به سر گزارش شده بود. که ممکن است به اختلال در عملکرد بیماران تحت درمان نگهدارنده با متادون کمک کند. سوم: بعضی از آزمودنی ها از مصرف متادون انصراف داده بودند و آزمون ها قبل از مصرف دوز روزانه متادون انجام شده بود ( دارک، سیمز، مک دونالد و ویچز، ۲۰۰۰؛ نقل از مینتز، ۲۰۰۷).
با بهره گرفتن از آزمون های استاندارد شده توسط هیئت ایمنی اتریش برای ارزیابی مهارت های رانندگی (آزمون عمل و عکس العمل) اسپکا و همکاران (۲۰۰۰) عملکرد ۵۴ بیمار تحت درمان با متادون را با ۵۴ فرد بدون سابقه مصرف مواد (گروه کنترل) با یکدیگر مقایسه کردند. گروه ها از لحاظ سن، جنس و تحصیلات همتا شده بودند. گروه تحت درمان با متادون در تکلیف ادراک محرک نما^[۴۵] دچار اختلال بودند. آزمونی که ۷ دقیقه است و از شرکت کنندگان خواسته می شود تصمیم بگیرند که الگوهای مقایسه ای، یکسان یا متفاوت از الگوی هدف هستند و یک تکلیف که نیاز به ظرفیت بالا برای یک پارچه سازی اطلاعات تحت شرایط با فشار بالا است. در تکلیف انتخاب زمان واکنش گروه تحت درمان با متادون سریع تر از گروه شاهد بودند اما تعداد اشتباهات بیشتری داشتند. در دو تکلیف ردیابی بصری^[۴۶] گروه تحت درمان با متادون دقیق تر ولی کندتر بودند. قدرت مهم این پژوهش حجم نسبتاَ بزرگ نمونه بوده است. اگر چه تست مورفین ۳۸ نفر از گروه تحت درمان نگهدارنده با متادون مثبت بود و از مطالعه خارج نشده بودند در نتیجه توجه به اثرات استفاده ازمواد مخدر اپیوئید و دیگر اثرات حاد مواد مخدر قابل توجه است. با این حال تجزیه و تحلیل داده ها نشان داد که عملکرد گروه های تحت درمان با متادون، که آزمایش مورفین آنها مثبت یا منفی بود ، تفاوت قابل توجهی وجود نداشت(اسپکا، فینکبیتر، لودیمن، لایفرت، گلوویگ و همکاران ، ۲۰۰۰؛ نقل از مینتز، ۲۰۰۷).

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

در پژوهش انجام شده در آزمایشگاه مینتزر و استیتز (۲۰۰۲) عملکرد ۱۸ بیمار متادونی و ۲۱ آزمودنی سالم را که از نظر جنس، نژاد، سن، تحصیلات، وضعیت اشتغال، سطح خواندن، هوش و آزمایش مورفین منفی همتا شده بودند در سرعت روانی- حرکتی (آزمون جایگزینی نماد-رقم)، آزمون های کامپیوتری^[۴۷] و حافظه کاری ارزیابی کردند. بیماران مصرف کننده متادون نسبت به گروه سالم در مقیاس های حافظه کاری، توجه انتخابی و تصمیم گیری به طور معناداری عملکرد ضعیف تری داشتند. این پژوهش شواهدی از دامنه گسترده ای از اختلالات را نشان می دهد (مینتز واستیز، ۲۰۰۲؛ نقل از مینتز، ۲۰۰۷). روتنبرگ و همکاران (۱۹۷۷) زمان واکنش دیداری ساده^[۴۸] و عملکرد مستمر (اندازه گیری توجه مستمر^[۴۹]) را در ۱۲ بیمار تحت درمان نگهدارنده با متادون را که تا یک ماه قبل از اجرای آزمون از ماده مخدر استفاده نکرده اند (تأیید از طریق آزمایش ادرار) یا خیلی کم از ماده مخدر استفاده کرده بودند را با ۱۲ آزمودنی که سابقه مصرف مواد مخدر نداشتند را با یکدیگر مقایسه کردند. دو گروه از نظر سن همتا شده بودند. نتایج پژوهش آنها نشان داد که گروه تحت درمان با متادون در عملکرد زمان واکنش دیداری ساده و توجه مستمر نقصان نشان ندادند. نتایج پژوهش آنها به دلیل برخی از محدودیت ها (گروه ها از نظرتحصیلات و بهره هوشی همتا نبودند) که بر عملکردهای شناختی تأثیرگذار است و تعداد کم ابزارهای پژوهش، شواهدی در مورد این که درمان نگهدارنده با متادون اختلالی در عملکرد های شناختی ایجاد نمی کند، را ارائه نمی دهد (روتنبرگ، اسکوتنفلد، مایر، کراس و گروس، ۱۹۷۷؛ نقل از مینتز،۲۰۰۷).
گریورت و همکاران (۱۹۹۷) عملکرد حافظه ۳۰ بیمار تحت درمان نگهدارنده با متادون و ۳۱ بیمار تحت درمان با لوو- آلفا استیل متادول را با گروه کنترل، ۲۴ فردی که سابقه مصرف مواد مخدر نداشتند را در سه زمان جداگانه قبل از شروع دارو درمانی، یک ماه و سه ماه بعد از دارو درمانی مورد مقایسه قرار دادند. گروه ها از نظر سن، جنس، تحصیلات، قومیت و وضعیت اشتغال همتا شده بودند. تفاوت معنی داری در سه فاصله زمانی بین گروه ها وجود نداشت. هم چنین بین دو گروه که تحت درمان دارویی بودند قبل و بعد از دارو درمانی تفاوتی وجود نداشت (گریورت، ماسوور وگلداشتین، ۱۹۷۷؛ نقل از مینتز، ۲۰۰۷). گروبر و همکاران (۲۰۰۶) پژوهشی را انجام دادند که درمان نگهدارنده با متادون عملکردهای شناختی را پس از دو ماه بهبود می بخشد آنها عملکردهای شناختی را در ۱۷ بیمار وابسته به مواد مخدر (مرد ۱۱=n، زن۶=n) در محدوده سنی ۴۵-۱۸ سال در ابتدای ورود به درمان نگهدارنده با متادون و دو ماه پس از شروع درمان مورد بررسی قرار دادند. افراد بهبودی معنا داری را نسبت به شروع درمان در آزمون های حافظه یادگیری کلامی^[۵۰] (فراخوان فوری و فراخوان با تأخیر)، حافظه دیداری- فضایی^[۵۱](کپی کردن اشکال)، نشان دادند. هم چنین در آزمون (نماد- رقم) برای سنجش سرعت روانی-حرکتی و حافظه کاری عملکرد آزمودنی ها بهبودی قابل توجهی را نشان داد. با توجه به آزمون های انجام شده ظرفیت توجه و حافظه آزمودنی ها افزایش یافته بود و تکرار استفاده از مواد مخدر (شاخص شدت اعتیاد) نسبت به شروع مطالعه کاهش یافته بود. اگر چه در صد کل نمونه ادرار برای مواد غیر قانونی اضافی مثبت کمی افزایش یافته بود ولی این نتایج تأثیری بر روی بهبود عملکرد شناختی نداشت و نتایج نشان داد که بیماران تحت درمان نگهدارنده با متادون بهبودی قابل توجهی در عملکرد های شناختی نشان داده اند (گروبر، سیلوری، رنشاو، تیزولس، پولاک و همکاران، ۲۰۰۶).
ورجو و همکاران (۲۰۰۵) عملکرد عصب روان شناختی بیماران مصرف کننده ی متادون را با مصرف کنندگان در حال پرهیز هرویین ( مصرف کننده ی سابق مواد که در حال پرهیز بودند و هیچ دارویی مصرف نمی کردند) از نظر توجه دیداری فضایی، سرعت پردازش و عملکرد اجرایی مقایسه کردند. نتایج نشان داد که بیماران مصرف کننده ی متادون در سرعت پردازش، توجه دیداری- فضایی و آزمون های انعطاف پذیری شناختی عملکرد ضعیف تری داشتند و نیز در حافظه فعال، استدلال قیاسی این بیماران، در مقایسه با مصرف کنندگان در حال پرهیز هرویین دقت کمتری دیده شد (ورجو، تریبیو، اروزوکو، پوئنت، پرز و همکاران، ۲۰۰۵؛ نقل از عبیدی زادگان، مرادی و فرنام، ۱۳۷۸). برای بررسی کارکردهای اجرایی در بیماران تحت درمان با متادون عبیدی زادگان و همکاران (۱۳۸۷) ۲۵ بیمار تحت درمان با متادون، ۲۵ مصرف کننده ی سابق مواد که در حال پرهیز بودند و ۲۵ فرد عادی (گروه کنترل) را در دسته بندی کارت های ویسکانسین با یکدیگر مقایسه کردند. نتایج پژوهش آن ها نشان داد که بیماران دریافت کننده متادون، نسبت به دو گروه دیگر، در دسته بندی کارت های ویسکانسین عملکرد ضعیف تری دارند در حالی که مقایسه داده های دو گروه بهبود یافته و بهنجار حاکی از آن بود که عملکرد آنها در آزمون دسته بندی کارت های ویسکانسین تفاوتی ندارد (عبیدی زادگان، مرادی و فرنام،۱۳۸۷).
۲-۱۰- ۲- اثر درمان های نگهدارنده با بوپرنورفین و متادون بر عملکردهای شناختی
در پژوهشی رپیلی و همکاران (۲۰۰۷) عملکرد های شناختی بیماران تحت درمان نگهدارنده با متادون و بوپرنورفین/ نالوکسان را در طول درمان نگهدارنده با گروه کنترل (گروه سالم) مقایسه کردند. آن ها عملکرد ۱۶ بیمار تحت درمان با متادون، ۱۷ بیمار تحت درمان با بوپرنورفین / نالوکسان و ۱۷ فرد سالم (گروه کنترل) را با یکدیگر مقایسه کردند. بیماران تحت درمان با متادون در مقایسه با بیماران تحت درمان با بوپرنورفین / نالوکسان در زمان واکنش ساده^[۵۲] به طور معنا داری کندتر بودند. در آزمون برو/ نرو^[۵۳] زمان واکنش ساده بیماران تحت درمان با متادون به طور معناداری کندتر از گروه کنترل بود. هر دو گروه نسبت به گروه کنترل در حافظه کاری و یادگیری فهرست کلامی ضعیف تر بودند. در یادآوری داستان فقط بیماران تحت درمان با متادون پایین تر بودند. وقتی بیماران تحت درمان با متادون با توجه به متوسط دوز مصرفی به دو گروه تقسیم شدند. گروه بیماران با دوز کم
(۸ = n و متوسط دارو ۴۰ میلی گرم) در زمان واکنش ساده به طور معناداری بهتر از گروه بیماران با دوز بالا (۸ = n و متوسط دارو ۶۷ میلی گرم) بودند. نقصان در توجه فقط ممکن است در بیماران تحت درمان با متادون در مرحله اولیه درمان دیده شود که ممکن است اختلال آن ها وابسته به دوز باشد و نقصان در حافظه کاری در هر دو گروه مشترک بود، نقصان در حافظه کلامی در گروه تحت درمان با متادون بیشتر بود. درمجموع حفظ عملکردهای شناختی در گروه تحت درمان با بوپرنورفین/نالوکسان بهتر از گروه تحت درمان با متادون بود. حداقل زمانی که بوپرنورفین همراه با بنزودیازپین ها استفاده می شود (رپیلی، فابریتوس، الهو، سالاسپرو، واهلبک و همکاران، ۲۰۰۷). درمطالعه دیگری گیاکموزی و همکاران (۲۰۰۸) در یک آزمایش بالینی تصادفی تأثیر متادون و بوپرنورفین را بر عملکردهای شناختی و حافظه ۳۷ بیمار وابسته به مواد مخدر که تحت درمان متادون و بوپرنورفین قرار داشتند را مورد مقایسه قرار دادند. نمونه شامل ۲۴ بیمار تحت درمان نگهدارنده با متادون و ۱۳ بیمار تحت درمان نگهدارنده با بوپرنورفین بود. این مطالعه در یک آمبولانس مواد مخدر در انسبروک در طول یک دوره ۸ هفته ای انجام شد. عملکردهای شناختی شامل یادگیری کلامی، حافظه کاری، انعطاف پذیری شناختی، عملکردهای اجرائی و سرعت روانی - حرکتی بود. بین دو گروه در سرعت روانی - حرکتی و عملکردهای اجرایی و انعطاف پذیری شناختی تفاوت معنی داری پیدا نشد. جز این که بیماران تحت درمان نگهدارنده با بوپرنورفین در عملکرد حافظه کلامی و در یادآوری لیست کلامی و یادآوری با تأخیر کلمات نسبت به گروه تحت درمان با متادون بهتر بودند. علاوه بر این گروه تحت درمان با بوپرنورفین در حافظه کاری در آزمون کلمات مشابه (آزمون نماد- رقم) در مقایسه با گروه تحت درمان با متادون عملکرد بهتری داشتند.
نتایج پژوهش آن ها نشان داد که بوپرنورفین عملکردهای شناختی را بهتر حفظ می کند حداقل وقتی که همراه با بنزودیازپین ها مصرف می شود و هم چنین عملکردهای شناختی وقتی که افراد مدت زمان بیشتری در درمان نگهدارنده با بوپرنورفین بودند بهتر بود (گیاکموزی، تیل، ریمل، گاربر و ارتل،۲۰۰۸). رپیلی و همکاران (۲۰۰۹) برای مقایسه عملکرد حافظه در بیماران تحت درمان نگهدارنده با متادون و بوپرنورفین همراه با بنزودیازپین ها که از عملکرد حافظه شکایت داشتند در مقابل گروه کنترل (شرکت کنندگان سالم) پژوهشی را انجام دادند. آن ها ۱۳ بیمار تحت درمان نگهدارنده با متادون و ۱۵بیمار تحت درمان نگهدارنده با بوپرنورفین یا بوپرنورفین/نالوکسان و ۱۵ شرکت کننده سالم را در حافظه کاری، حافظه فوری کلامی و تحکیم حافظه را در دو ماه اول شروع درمان (مرحله یک) و بین ۶ تا ۹ ماه بعد از پذیرش درمان جایگزینی (مرحله دوم ) با یکدیگر مقایسه کردند. عملکرد هر دو گروه از نظر آماری در مقابل گروه کنترل در حافظه کاری در مرحله یک و دو درمان ضعیف تر بود. هم چنین در اندازه گیری لیست یادگیری به عنوان آزمون حافظه کلامی فوری در مرحله یک نتایج بیماران در مقایسه با گروه کنترل ضعیف تر بود. هر دو گروه، بیماران از حافظه خود در مقایسه با گروه کنترل بیشتر شکایت داشتند. بیماران با شکایت بیشتر از حافظه خود در مقایسه با آن هایی که از عملکرد حافظه خود کمتر شکایت داشتند در مرحله دوم آزمایش از لیست یادگیری که در مرحله یک آموخته بودند را کمتر به یاد آوردند. نتایج پژوهش آن ها نشان داد که این امکان وجود دارد که نقصان در حافظه کاری در میان این بیماران نسبتاً دایمی باشد و نقصان در حافظه کلامی فوری نیز ممکن است در آن ها دیده شود.
با کمال تعجب در تحکیم حافظه در گروه ها تفاوت معنی داری وجود نداشت. نتایج پژوهش آنها نشان داد بهبود عملکرد حافظه بیماران سوء مصرف کننده مواد مخدر که تحت درمان های نگهدارنده هستند طول میکشد و ممکن است بین شکایت آنها از حافظه و دارو ارتباط وجود داشته باشد (رپیلی، فابریتوس، کالسکا و الهو، ۲۰۰۹).
در بسیاری از پژوهش ها نه در تمام پژوهش های عصب روان شناختی بیماران وابسته به مواد مخدر که تحت درمان با بوپرنورفین هستند نقصان شناختی کمتری در مقایسه با افرادی که تحت درمان با متادون هستند نشان می دهند. به منظور بررسی این فرضیه که مزیت شناختی بوپرنورفین بیشتر از متادون است رپیلی و همکاران (۲۰۱۱) یک پژوهش غیر تصادفی پیگیری عصب روان شناختی در یک نمونه غیر انتخابی از بیماران تحت درمان با متادون در برابر بوپرنورفین انجام دادند. در مرحله اول پژوهش ۱۴ بیماری که با بوپرنورفین درمان می شدند و ۱۲ بیماری که با متادون درمان می شدند و مدت دو ماه در درمان بودند قرار داشتند. مرحله دوم شامل بیمارانی بود که ۶ تا ۹ ماه در درمان بودند و مرحله سوم شامل بیمارانی بود که ۱۲ تا ۱۷ ماه در درمان بودند و ۱۴ آزمودنی سالم (گروه کنترل) را در فواصل زمانی مشابه با یکدیگر مقایسه کردند. بنزودیازپین ها و سایر ترکیبات روان گردان در میان بیماران مشترک بود. در مرحله دوم و سوم تعداد بیماران ۳۶ نفر بود. در مرحله اول بیماران تحت درمان با متادون در آزمون های توجه، حافظه کاری و حافظه کلامی در مقایسه با گروه کنترل عملکرد پایین تری داشتند. گروه تحت درمان با بوپرنورفین برای اولین مرحله در تکلیف حافظه کاری، تکلیف شنوایی گام به گام و حافظه کلامی نسبت به گروه کنترل عملکرد پایین تری داشتند. در تکلیف دوم حافظه کاری آزمون توالی حروف - ارقام عملکرد آنها بین مرحله دوم و سوم بهبود یافته بود.
در بخش دوم تنها اعضای دو گروه متادون و بوپرنورفین با یکدیگر مقایسه شدندکه به طور معنی‏داری در عملکرد توجه و توالی حروف - ارقام پیشرفت کرده بودند. تکرار سوء مصرف مواد در ماه قبل از زمان آزمون با عملکرد ضعیف در توالی حروف - ارقام همراه بود. نتایج پژوهش آن ها نشان داد که در مطالعات بالینی غیر تصادفی بیماران تحت درمان با بوپرنورفین عملکرد بهتری در مقابل بیماران تحت درمان با متادون دارند (رپیلی، فابریتوس کالسکا و الهو، ۲۰۱۱). برای بررسی این که آیا بین عملکردهای شناختی بیماران تحت درمان جایگزینی و متغیرهای درمان ارتباط وجود دارد رپیلی و همکارانش(۲۰۱۲ ) پژوهشی را انجام دادند. آنها عملکردهای شناختی ۱۰۴ بیمار وابسته به مواد مخدر را که تحت درمان نگهدارنده با متادون و بوپرنورفین قرار داشتند را مورد مقایسه قرار دادند. بیماران را در دو گروه ۵۲ نفری قرار دادند و توجه، حافظه کاری، حافظه کلامی و حافظه دیداری آن ها را پس از آن که حداقل ۶ ماه در درمان قرارداشتند را مورد مقایسه قرار دادند. نتایج پژوهش آنها نشان داد که بیماران تحت درمان با بوپرنورفین در آزمون زمان واکنش ساده نسبت به گروه تحت درمان با متادون عملکرد بهتری داشتند و هیچ تفاوت معنی داری بین دو گروه در عملکردهای شناختی پیدا نشد. در هر دو گروه در درمان جایگزینی حدود ۱۰% از عملکرد توجه با متغیرهای درمان مواد مخدر پیش بینی می شود. استفاده از داروی بنزودیازپین در حدود ۱۰% از واریانس عملکرد حافظه کاری را پیش بینی می کند. درمان با بیش از یک داروی دیگر روان گردان (نسبت به اپیوئید یا بنزودیازپین) و استفاده مکرر از مواد در طول یکماه گذشته در حدود ۲۰% از عملکرد حافظه کلامی را پیش بینی کرد. اگر چه این مطالعه رابطه علت و معلولی بین استفاده از مواد مخدر و عملکردهای شناختی را اثبات نمی کند.
اما نتایج بررسی آن ها نشان داد که عملکردهای شناختی بیماران در درمان جایگزینی مواد با متغیرهای درمان آن ها همراه است (رپیلی، فابریتوس، کالسکا و الهو، ۲۰۱۲). برای بررسی عمل و عکس العمل رانندگی در افراد تحت درمان نگهدارنده با متادون وبوپرنورفین سویکا و همکاران (۲۰۰۵) عملکردهای شناختی ۶۲ بیمار وابسته به مواد مخدر را که تحت درمان نگهدارنده با متادون و بوپرنورفین بودند را در ابتدای شروع درمان و ۸ تا ۱۰ هفته بعد از شروع درمان در ادراک دیداری^[۵۴]، توجه انتخابی^[۵۵]، هوشیاری^[۵۶] ، واکنش پذیری^[۵۷] و تحمل به تنش^[۵۸] با یکدیگر مقایسه کردند. در ابتدا و قبل از شروع پژوهش ۱۶ نفر (۲۶%) از در مان خارج شده بودند و آزمون ها بر روی ۲۴ بیمار تحت درمان متادون و ۲۲ بیمار تحت درمان با بوپرنورفین اجرا شد. ۳۹ نفر از شرکت کنندگان (۸۵%) از ۴۶ بیمار در هفته ۸ تا ۱۰ از حشیش، بنزودیازپین ها و سایر مواد مخدر استفاده کرده بودند. فقط ۷ نفر آزمایش ادرارشان منفی بود. در ابتدا تفاوتی در آزمون های توجه و فراخنای ارقام و سیالی واژگان بین دو گروه وجود نداشت. اما ۸ تا ۱۰ هفته پس از درمان، بیماران تحت درمان با بوپرنورفین در بعضی از خرده آزمون ها مانند آزمون دید محیطی^[۵۹] ( دو خرده آزمون ردیابی و سرعت واکنش) نتایج بهتری را در تکلیف ردیابی نشان دادند. ولی در سرعت واکنش تفاوتی در بین دو گروه مشاهده نشد. در آزمون سرعت واکنش گروه تحت درمان با بوپرنورفین خطای کاذب کمتری نسبت به گروه متادون داشتند. بین دوز مصرفی بوپرنورفین و نتایج بعضی از خرده آزمون ها ارتباط متوسطی وجود داشت. هم چنین بین سن و زمان واکنش و مدت زمان وابستگی به مواد مخدر و نتایج برخی از خرده آزمون‏ها ارتباط کمی وجود داشت. نتایج بالینی این پژوهش تمایل به عملکرد روانی - حرکتی بهتر در گروه تحت درمان با بوپرنورفین در مقایسه با گروه تحت درمان با متادون را در برخی از حوزه های مورد آزمایش نشان می دهد، اما تفاوت قابل توجهی در بسیاری از آزمون ها به دست نیامد. بعضی از محدودیت های این طرح شامل تعداد کم نمونه و تعداد بالایی از تست مثبت حشیش یا دیگر مواد در هر دو گروه بود (سویکا، هوک، کاگر، لهنر، کوفتر، ۲۰۰۵: گیاکموزی همکاران، ۲۰۰۸).
۳-۱۰-۲- مطالعات مدیریت دارو
روتنبرگ و همکاران (۱۹۷۷) نشان دادند که یک دوز اضافی تا ۱۰ میلی گرم در ۱۲ بیمار تحت درمان نگهدارنده با متادون که روزانه ۲۰ تا ۷۰ میلی گرم متادون مصرف می کنند بر روی عملکرد آن ها در مجموعه ای از آزمون ها که شامل آزمون ضربه زنی با انگشت، سرعت واکنش دیداری، حذف رقم (اندازه­ گیری توجه مستمر) و فراخوان فوری و با تأخیر است اثری ندارد (روتنبرگ، اسکوتنفلد، مایر، کراس و گروس،۱۹۷۷؛ نقل از مینتز، ۲۰۰۷). گوران و همکاران (۱۹۹۹) اثرات افزایش دوز متادون را در بیماران نشان دادند. آن ها در یافتند که افزایش دوز متادون در بیماران اغلب تا ۳۳% بر روی عملکرد ۱۸ بیمار تحت درمان با متادون که دوز روزانه آن ها ۲۰ تا ۸۰ میلی گرم بود (متوسط دوز روزانه ۴۴ میلی گرم) تأثیری ندارد (کوران، بولتون، ونگیگرانت و اسمیت، ۱۹۹۹؛ نقل از مینتز، ۲۰۰۷ ).
لینی و همکاران (۲۰۰۳) با بهره گرفتن از طرح گروه های مستقل افراد وابسته به مواد مخدر را که تحت درمان نگهدارنده با متادون و بوپرنورفین بودند را در آزمون شبیه سازی رانندگی با توجه به مقدار (دوز) مصرف دارو با یکدیگر مقایسه کردند. گروه متادون شامل ۱۰ آزمودنی با مقدار متوسط ۴۸ میلگرم مصرف روزانه متادون وگروه بوپرنورفین شامل ۱۱ آزمودنی با مقدار متوسط ۱۴٫۴ میلی گرم مصرف روزانه بوپرنورفین بودند. نتایج پژوهش آن ها تفاوتی را در بین عملکرد دو گروه نشان نداد. علاوه بر این هیچ یک از گروه های، تحت دارو درمانی نسبت به گروه شاهد که از نظر سن همتا شده بودند آزمون را بدتر انجام ندادند.
با توجه به این فرضیه که بوپرنورفین آسیب کمتری وارد می کند در این پژوهش عدم آسیب در گروه متادون احتمالاً به دلیل مقدارمصرف، کم متادون بوده است (لینی، دایتز، رومبولد،ردمن و ترایگز، ۲۰۰۳؛ نقل از مینتز، ۲۰۰۷).
در یک پژوهش دو سر کور و طرح درون آزمودنی متقاطع مینتز و همکاران (۲۰۰۴) با بهره گرفتن از دوز مزمن بوپرنورفین/ نالوکسان (۳۲٫۸ ،۱۶٫۴ ،۸٫۲ میلی گرم قرص های زیرزبانی) در معتادان وابسته به مواد مخدر را، پس از یک دوره ۱۰-۷ روزه بعد از تکرار دوز مورد نظر بررسی کردند. نتایج پژوهش آن ها نشان داد فقط یک اختلال قابل توجه در عملکرد حافظه رویدادی^[۶۰]در بیماران مصرف کننده دوز ۳۲٫۸ میلی گرم نسبت به ۱۶٫۴ و ۸٫۲ میلی گرم بوپرنورفین/نالوکسان دیده شد. با توجه به اینکه اختلال در حافظه رویدادی فقط در بالاترین دوز دیده شد. در دارو درمانی با بوپرنورفین توصیه به تجویز دوز ۲۴-۴ میلی گرم شده است. از محدودیت های این پژوهش عدم وجود گروه دارونما و گروه شاهد است(مینتز،کوریاو استارین، ۲۰۰۴؛ نقل از مینتز ۲۰۰۷).
۱۱-۲- خلاصه
سوء استفاده از مواد مخدر در حدود ۴/۰ درصد از جمعیت جهان را در محدوده سنی ۶۴- ۱۵ سال را تحت تأثیر قرار داده است (دفتر سازمان ملل متحد جرم و جنایت، ۲۰۰۷؛ نقل از رپیلی، فابریتوس، کالسکا و الهو، ۲۰۱۲). بسیاری از افراد موفق به کامل کردن درمان نمی شوند و در ترک مواد مخدر شکست می خورند. درمان استاندارد برای این افراد درمان جایگزینی مواد مخدر است که به عنوان درمان نگهدارنده مواد مخدر شناخته شده است (رپیلی و همکاران ، ۲۰۱۲). در برنامه های گذشته قطع مواد مخدر در معتادان تأکید بر بستری شدن بیماران وجود داشت ولی در حال حاضر تأکید بر روی درمان جایگزینی و به صورت سرپایی است. در درمان جایگزینی هدف قطع مواد مخدر در درجه اول نیست بلکه کاهش خطرات و آسیب هایی است که در ارتباط با مواد مخدر وجود دارد. هم چنین بهبود یک پارچگی اجتماعی و قطع دور باطل مصرف مواد و اعمال مجرمانه مربوط به مواد مخدر است (ویچن و همکاران، ۲۰۰۵).
متادون و بوپرنورفین آگونیست های مواد مخدر هستند که از علائم قطع مصرف مواد مخدر جلوگیری می کنند و هم چنین باعث کاهش ولع مصرف مواد مخدر می شوند (والش و ایسنبرگ، ۲۰۰۳؛ دل و نیزوندر، ۱۹۶۸؛ نقل از رپیلی و همکاران، ۲۰۱۲). هر دو دارو به جای مواد مخدر مورد استفاده قرار می گیرند و هم چنین به عنوان درمان نگهدارنده مواد مخدر شناخته شده اند. درمان نگهدارنده مواد مخدر باعث کاهش غیر قانونی استفاده از مواد مخدر می شود و هم چنین موجب کاهش بیماری های جسمی، مرگ و میر و مشکلات روانی و اجتماعی در بیماران وابسته به مواد مخدر می شود (والش و ایسنبرگ، ۲۰۰۳؛ دل و نیزوندر، ۱۹۶۸). خطر اختلال عصب شناختی در سوء مصرف کنندگان مواد مخدر بسیار است و بهبودی ممکن است که در ضمن قطع مصرف مواد رخ دهد (داویس و همکاران، ۲۰۰۲؛ نقل از گیاکموزی و همکاران، ۲۰۰۸). از آنجایی که هدف مشترک در برنامه های نگهدارنده بهبود کیفیت زندگی و درمان روانی موفقیت آمیز و اشتغال به کار کسانی است که تحت درمان هستند هر یک از آن ها با عملکرد شناختی خوب در ارتباط است. اثرات شناختی درمان نگهدارنده در مطالعات تجربی و بالینی مختلف مورد بررسی قرار گرفته اما نتایج مخلوط بوده‏اند. در بسیاری از پژوهش ها نه در تمام پژوهش های عصب روان شناختی بیماران وابسته به مواد مخدر که تحت درمان با بوپرنورفین هستند نقصان شناختی کمتری در مقایسه با افرادی که تحت درمان با متادون هستند نشان می دهند. نقصان شناختی و استفاده های متعدد از مواد روان گردان در افراد تحت درمان به مواد مخدر مشترک است. این مهم است که بدانیم تفاوت های شناختی در بین بیماران تحت درمان نگهدارنده با متادون و بوپرنورفین پایدار است و عملکردهای شناختی با چه عواملی مرتبط هستند (رپیلی و همکاران ، ۲۰۱۱). هم چنین دوز مزمن و حاد دارو چه تأثیری بر عملکردهای شناختی دارد. در مطالعات مختلف با بهره گرفتن از دوز مزمن متادون، تحمل به متادون گزارش شده است.
در پژوهش های مختلف بین افراد تحت درمان نگهدارنده با متادون در مقایسه با گروه کنترل در تکالیف روانی- حرکتی و شناختی تفاوتی گزارش نشده است در حالی که بعضی از پژوهش ها با بهره گرفتن از محدوده وسیع تری از آزمون ها به این نتیجه رسیده اند که عملکرد در بیماران تحت درمان با متادون در مقایسه با مصرف کنندگان سابق مواد مخدر (بدون استفاده از دارو) و گروهی که سابقه مصرف مواد مخدر نداشتند (گروه کنترل) دچار اختلال شده است. با این حال این اختلالات مکرراَ با گروه کنترل (گروه سالم) مقایسه شده اند. اثرات مشاهده شده را نمی توان به طور مستقیم به اثرات متادون نسبت داد. زیرا سابقه و استفاده مداوم از مواد مخدر و سبک زندگی می‏تواند در نتایج مشاهده شده تأثیر داشته باشد. هم چنین استفاده از مواد مخدر دیگر و وضعیت تغذیه، ضربه به سر که باعث افتراق گروه کنترل و گروه تحت درمان با متادون می شود. برخی از محدودیت های پژوهش های گذشته تعداد کم بیماران شرکت کننده در آزمون (حجم کم نمونه) و نامساوی بودن گروه ها و تفاوت در دوز روزانه دارو بوده که به طور معنی داری مقدار دارو در گروه متادون بیشتر از گروه بوپرنورفین بوده است و هم چنین تعداد بالایی از تست مثبت به حشیش یا مواد دیگر در گروه ها (عدم کنترل برای استفاده همزمان از داروهای دیگر) در زمان اجرا آزمون بوده است.
مطالعات علمی کمی برای مقایسه عملکردهای شناختی در مورد بیماران تحت درمان نگهدارنده با متادون و بوپرنورفین انجام شده است و اطلاعات کمی در مورد اثرات حاد و مزمن از متادون وبوپرنورفین بر روی عملکرد شناختی بیماران تحت درمان نگهدارنده انجام شده است. پژوهش حاضر سعی بر آن دارد که در این مطالعه افرادی را که تحت درمان هستند و فقط سابقه مصرف تریاک و شیره قبل از شروع درمان داشته اند را با توجه به دوز مصرفی (مزمن، حاد) مورد آزمون قرار دهد. برای کنترل استفاده از مواد در زمان قبل از ورود به آزمون تست مورفین منفی انجام می شود. هم چنین از آن جایی که در اکثر کشورها از بنزودیازپین ها هم در طی درمان استفاده می شود ولی این روش درمانی در ایران متداول نیست با پژوهش های دیگر تفاوت خواهد داشت.
فصل سوم
روش شناسی
۱-۳- مقدمه
در این فصل طرح پژوهش، جامعه ی آماری، حجم و روش نمونه گیری و ابزارهای پژوهش، روایی و پایایی ابزارها، روش گردآوری اطلاعات و روش تجزیه و تحلیل داده ها آورده شده است.
۲-۳- طرح پژوهش
پژوهش حاضر از نظر هدف در دسته پژوهش های کار بردی و از نظر روش در دسته پژوهش‏های مقطعی علی - مقایسه ای قرار می گیرد.
۳-۳- جامعه آماری
جامعه مورد نظر شامل کلیه معتادان به ماده مخدر تریاک و شیره هستند که در مراکز درمان سوء مصرف مواد (حکیم، تلاش، نسیم، میلاد، قائم، طلوع سبز، رویش و سینا) سمنان در بازه زمانی نیمه دوم و اول سال ۹۳-۱۳۹۲ خدمات درمان نگهدارنده دریافت می نمودند .
۴-۳- حجم نمونه و روش نمونه گیری
به منظور انتخاب آزمودنی ها، لیستی از معتادان مصرف کننده تریاک و شیره، که در مراکز درمانی پذیرفته و تحت درمان نگهدارنده با متادون و بوپرنورفین قرار گرفته بودند را تهیه نموده که پس از اتمام کار، معلوم گردید ۲۰۰ بیمار مصرف کننده تریاک و شیره در این مراکز در آن زمان خدمات درمانی دریافت می کردند. لذا برای انتخاب نمونه ای که شرایط ورود به پژوهش را دارا هستند، با تمامی این بیماران مصاحبه اولیه ای اجرا شد که از این تعداد ۱۵۶ نفر شرایط حضور در پژوهش را دارا بودند در قدم بعدی ۱۵۶ بیمار به دو گروه تقسیم شدند. ۹۵ نفردرگروه تحت درمان نگهدارنده متادون و ۶۱ نفر در گروه تحت درمان نگهدارنده بوپرنورفین قرار گرفتند. ملاک های ورود: تشخیص وابستگی به مواد که با ملاک های DSM- IVاعتیاد آن­ها محرز شده بود، داشتن تحصیلات حداقل ابتدایی، سن ۵۰ - ۱۸ سال، کسب بهره هوشی حداقل ۸۵ در خرده آزمون های کلامی وکسلر بزرگسالان (WAIS-R)، مرد بودن، ماده مخدر مصرفی (تریاک و شیره) قبل ازدرمان نگهدارنده، مصرف داروی متادون و بوپرنورفین و نداشتن بیماری های روان پزشکی خاص.
۵-۳- ابزارهای پژوهش
۱-۵-۳- پرسشنامه ویژگی های جمعیت شناختی
این پرسشنامه بوسیله ی پژوهشگران و به منظور تعیین مشخصات جمعیت شناختی آزمودنی ها مانند: سن، جنس، وضعیت تأهل، تحصیلات، سابقه مصرف مواد مخدر، نوع ماده مخدر مصرفی، مدت زمان مصرف و مقدار مواد مخدر، مقدار مصرف (دوز متادون و بوپرنورفین) تهیه گردید.
۲-۵-۳- آزمون حافظه وکسلر (فرم الف):
آزمون حافظه وکسلر در سال ۱۹۳۹ به وسیله بلویر تدوین شد و به عنوان یک مقیاس عینی برای ارزیابی حافظه به کار برده می شود با این آزمون به طور کلی می توان یادگیری و به خاطر آوری فوری، تمرکز و توجه، جهت یابی و بخاطرآوری طولانی مدت را به دست آورد. آزمون شامل ۷ خرده آزمون: اطلاعات شخصی و عمومی، جهت یابی، کنترل ذهنی، حافظه منطقی، تکرار ارقام، حافظه بینایی و یادگیری تداعی ها است. در این آزمون به هر جواب مثبت یک نمره تعلق می گیرد. توسط محمد تقی براهنی و همکاران ( ۱۳۷۸) در ایران هنجاریابی شده است (اشرفی، نقوی ساری گونی وستاری،۱۳۸۹). روایی سازه به روش همگرا بین تست حافظه وکسلر و آزمون هوش وکسلر قسمت حافظه ۷۶/۰=r و ضریب پایایی به روش بازآزمایی ۸۲/۰ گزارش شده است. در این پژوهش به صورت فردی از خرده آزمون حافظه منطقی برای سنجش حافظه کلامی و از خرده آزمون تکلیف توالی اعداد (اعداد رو به جلو و معکوس) برای سنجش حافظه کاری نمونه استفاده شده است.
۳-۵-۳- آزمون توجه (آزمون برو/ نرو):
این آزمون یکی از ابزارهای رایانه ای معتبر در بررسی مهار است که به دو مرحله برو و نرو تقسیم می شود. در مرحله برو، محرکی (تصویر دایره ای ساده) به فرد نشان داده می شود که در این حالت فرد با کلیک کردن باید به محرک پاسخ دهد. در مرحله نرو، محرکی (دایره های طرح دار) نمایش داده می شود که در این حالت فرد نباید به محرک پاسخ دهد. شاخص مورد ارزیابی در این تست شامل میانگین زمان پاسخ های صحیح هم خوان محرک (سرعت) در هر دو مرحله برو و نرو می باشد. از آن جایی که آزمون­ برو/ نرو به فرهنگ وابسته نیست و مبنای عصب­ شناختی دارند، ذکر روایی و پایایی مقاله­ های خا رجی در این مورد قابل استناد است (اختیاری و بهزادی، ۱۳۸۶؛ به نقل از نجاتی، ۱۳۹۲). آزمون بازآزمون برو/ نرو پایایی آن را مناسب و بالای ۸۰۰/ نشان داده است (هوپکو و میهل، ۲۰۰۶؛ به نقل از نجاتی، ۱۳۹۲). از این نرم افزار برای سنجش توجه و هوشیاری (زمان پاسخ های صحیح) افراد نمونه به صورت فردی استفاده شده است.
۴-۵-۳- آزمون یادداری – دیداری بنتون:
آزمون یادداری دیداری بنتون از دسته آزمون های معتبر است که به منظور سنجش حافظه بصری، توانایی پاسخ دیداری حرکتی، درک دیداری- فضایی، مفهوم سازی بینایی و کلامی و حافظه فوری استفاده می شود. این آزمون توسط بنتون در سال ۱۹۷۴ ساخته شده است و شامل ده کارت است که هر کارت دارای ۱ تا ۳ شکل هندسی است. به صورت قلم و کاغذی و به چهار روش (ABCD) اجرا می شود. تعداد شکل هایی که آزمودنی به درستی ترسیم کرده و نیز تعداد اشتباهات محاسبه می­ شود. به هر تصویر در صورت درست بودن یک نمره تعلق می­گیرد. ضریب همبستگی بین آزمون بنتون و با آزمون­های استاندارد هوش تقریباً ۷۰/۰ بوده است. بریت ۱۹۷۱ (نقل از بنتون، ۱۹۷۴) آزمون یادداری – دیداری را با تعداد آزمون های فرعی وکسلر و آزمون جفت کردن تصاویر در یک گروه از بیماران مظنون به آسیب های مغزی مورد بررسی قرار داد. ضرایب همبستگی بین ۴۶/۰ تا ۶۲/۰ بود. زووان و همکارانش ۱۹۶۷ همبستگی بین آزمون یادداری – دیداری را با نمره های وکسلر ۶۱/۰ =r به دست آورد. میانگین همبستگی با آزمون های فرعی وکسلر ۶۰/۰ بود. پایایی نمره گذاران ۵/۰(بنتون،۱۹۷۴). پایایی بازآزمایی روش اجرایی A در حدود ۸۵/۰ به دست آمده است.
۵-۵-۳- آزمون هوش کلامی وکسلر بزرگسالان:
این آزمون شامل ۶ خرده آزمون، اطلاعات، ۲۹ ماده جهت اندازه گیری دامنه دانش و اطلاعات عمومی آزمودنی، فراخنای ارقام ۳ تا ۹ تایی جهت اندازه گیری حافظه شنیداری کوتاه مدت، واژگان ۳۵ کلمه، حساب ۱۴ مسأله جهت آزمون استدلال و استعداد ریاضی، درک مطلب ۱۶ ماده جهت اندازه گیری سطح درک و بینش آزمودنی و شباهت ها ۱۴ سؤال برای اندازه گیری درک روابط و تفکر انتزاعی (پاشا شریفی، ۱۳۸۲) در بررسی اعتبار و پایایی این مقیاس توسط عابدی و همکاران (۱۳۷۴) ضریب پایایی باز آزمایی خرده آزمون ها بین ۵۸/۰ تا ۸۷/۰ و ضریب پایایی هوشبهرها بین ۷۶/۰ تا ۹۴/۰ به دست آمد و برای محاسبه پایایی، همبستگی این آزمون با تست ریون مورد بررسی قرار گرفت میزان آن ۷۵/۰r = به دست آمد. از این آزمون برای سنجش هوش کلامی افراد نمونه استفاده شده است.
۶-۵-۳- چک لیست استاندارد شده مصاحبه روان پزشکی بر اساس:DSM-IV
چک لیست استاندارد شده مصاحبه روان پزشکی دارای ۱۴۹ علائم اختلال روانی شامل علائم تشخیصی اختلالات خلقی، اضطرابی، سایکوتیک، سایکو سوماتیک، صرع، افکار خودکشی، عقب ماندگی و اختلالات ارگانیکی مغز می­باشد. این پرسش­ها به صورت بلی و خیر پاسخ داده می شوند. نخست درباره علائم هر بخش، طول مدت و شدت اختلال نیز پرسیده می شود. درجه بندی شدت علائم برپایه یک مقیاس سه درجه ای خفیف، متوسط، شدید است. ضریب پایایی این آزمون در سال ۱۳۷۸ در ایران ۸۷% تعیین شد. از این پرسشنامه برای سنجش اختلالات محور یک DSM- IV استفاده شده است.
۶-۳- روش اجرا و گرد آوری داده ها: